Schritt 1 von 6: Unfalldaten

Ort des Verkehrsunfalles

Datum des Verkehrsunfalles

Uhrzeit des Verkehrsunfalles

Personenschaden?
– Bitte auswählen –JaNein

Unfall wurde polizeilich aufgenommen?
– Bitte auswählen –JaNein

Falls eine polizeiliche Aufnahme erfolgt ist:

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Schritt 2 von 6: Halter/Fahrer

Halter war Fahrer?
– Bitte auswählen –JaNein

Vor- und Nachname des Halters

Anschrift des Halters

Telefonnummer des Halters

E-Mail-Adresse des Halters (an diese E-Mail-Adresse wird eine Kopie des Formulars gesendet)

Fahrzeugkennzeichen des Halters

Ist das Fahrzeug geleast oder wird es finanziert?
– Bitte auswählen –Ja, es wird finanziert/geleastNein, es wird nicht finanziert/geleast

Versicherung des Halters

Rechtsschutzversicherung vorhanden?
– Bitte auswählen –JaNein

[cf7mls_step cf7mls_step-2 "Zurück" "Weiter" "Halter/Fahrer"]

Schritt 3 von 6: Unfallgegner

Unfallgegner war Fahrer?
– Bitte auswählen –JaNein

Vor- und Nachname des Unfallgegners

Anschrift des Unfallgegners

Telefonnummer des Unfallgegners

E-Mail-Adresse des Unfallgegners

Fahrzeugkennzeichen des Unfallgegners

Versicherung des Unfallgegners

Versicherungsschein-Nr. des Unfallgegners

Schadennummer des Unfallgegners, falls vorhanden
[cf7mls_step cf7mls_step-3 "Zurück" "Weiter" "Unfallgegner"]

Schritt 4 von 6: Unfallhergang/Abwicklung

Schuldfrage geklärt?
– Bitte auswählen –JaNein

Unfallzeugen bekannt?
– Bitte auswählen –JaNein

Beschreibung des Unfallhergangs

Das Fahrzeug soll – Bitte auswählen –nach Kostenvoranschlag in Eigenregiefachgerecht von einer Werkstatt repariert werden.[cf7mls_step cf7mls_step-4 "Zurück" "Weiter" "Unfallhergang"]

Schritt 5 von 6: Ihre Bankverbindung

Name der Bank

IBAN der Bank

BIC der Bank

Kontoinhaber

Vorsteuerabzugberechtigt?
– Bitte auswählen –JaNein[cf7mls_step cf7mls_step-5 "Zurück" "Weiter" "Ihre Bankverbindung"]

Schritt 6 von 6: Bestätigen und Absenden

Sie erhalten nach untenstehendem Absenden des gesamten Unfallberichts eine Kopie Ihrer Eingaben an die E-Mail-Adresse, die Sie auf Seite 2 als Ihre E-Mail-Adresse angegeben haben. Wenn die Eingaben in diesem Formular an eine weitere E-Mail-Adresse in Kopie gehen sollen, dann geben Sie bitte hier die weitere E-Mail-Adresse ein. Ansonsten lassen Sie das Feld bitte leer.

Bestätigung
Mit dem Absenden bestätigen Sie, dass wir die von Ihnen zugesandten Informationen gemäß unserer Datenschutzrichtlinien verarbeiten dürfen und wir Sie zu dem Unfall kontaktieren können.

Bitte beweisen Sie, dass Sie kein Spambot sind und wählen Sie das Symbol Herz.

[cf7mls_step cf7mls_step-6 "Zurück" "Bestätigen und Absenden"]